asuhan keperawatan intranatal care

BAB I

KONSEP MEDIS

A.    Defenisi Persalinan

1.      Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hamper bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Sulaiman Sastrawinata, 1983).

2.      Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin turi) yang dapat hidup didunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998).

Berdasarkan pengertian di atas, disimpulkan bahwa persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir.

B.     Jenis-Jenis Persalinan

1.      Menurut cara persalian

a.       Persalinan spontan

Bila persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melalui jalan lahir

b.      Persalinan buatan

Bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forceps atau dilakukan operasi cesarean.

c.       Persalinan anjuran

Bila persalinan tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian phytomenadione

b.      Menurut usia kehamilan

a.       Abortus

Pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu atau bayi dengan berat badan < 500 gr

b.      Partu Immaturus

Pengeluaran buah kehamilan antara 22–28 minggu atau bayi dengan berat badan 500–999 gr dan tidak dapat hidup diluar kandungan

c.       Partus prematurus

Pengeluaran kehamilan 28–37 minggu atau bayi dengan berat badan lahir 1000–2500 gr.

d.      Partus serotinus (post maturitas)

Pengeluaran kehamilan setelah kehamilan 42 minggu.

C.    Sebab-Sebab yang Menimbulkan Persalinan

Terjadinya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks antara lain:

1.      Teori penurunan hormone

1 – 2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan hormone estrogen dan progesterone.progetseron bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbulk his bila kadar progetsteron turun/rendah

2.      Teori distensi rahim

Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga mengganggu sikrulasi utero placenta.

3.      Teori placenta menjadi tua

Akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang menyebabkan kekejangan pada pembuluh darah.

4.      Teori iritasi mekanik

Di belakang serviks terletak ganglon servikale,bila ganglion ini digeser dan ditekan oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus

5.      Induksi partus-partum dapat pula ditimbulkan dengan jalan

a.       Bagang laminaria

Beberapa laminarian dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan rangsang pleksus frakenhouser.

b.      Amniotomi

Pemecagahn ketubahan

c.       Okstisosin drips

Pemberian oksitosin menurut tetesan/infuse

D.    Gejala Persalianan.

1.      Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur

2.      Keluarnya lendir bercampur darah lebih banyak, hal ini terjadi karena robekan–robekan kecil yang terjadi pada serviks

3.      Kadang–kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

4.      Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, lunak dan terdapat pembukaan.

E.     Tanda–Tanda Permulaan Persalinan.

1.      Kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida. Pada primigravida kepala anak pada bulan terakhir berangsur–angsur turun kedalam rongga panggul. Pada multigravida, dinding rahim dan perut sudah kendor kekenyalannya sudah berkurang sehingga kekuatan mendesak kebawah tidak seberapa, biasanya kepala bru turun pada permulaan persalinan.

2.      Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

3.      Perasaan sering atau susah BAB karena vesika urinaria karena tertekan oleh bagian terbawah janin.

4.      Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya his.

5.      Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresi bertambah, kadang–kadang bercampur darah.

F.     Faktor-Faktor yang Berperan dalam Persalinan

1.      Kekuatan mendorong janin keluar (power)

o   His (kontraksi uterus)

o   Kontraksi otot-otot dinding perut

o   Ligamtous action terutama ligamentum retundum

2.      Faktor janin

3.      Faktor jalan lahir

G.    Keadaan-Keadaan Memerlukan Spesialistis

1.      Primigravida dengan:

o   Umur diatas 30 tahun

o   TB < 150 cm

o   Dengan penyakit-penyakit tertentu

o   Dengan komplikasi medis dan obstetric

o   Kelainan panggul

o   Kelainan letak janin

2.      Multigravida dengan:

o   Umur diatas 35 tahun

o   Telah punya anak lebih dari 7

o   Dengan riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk

H.    Penurunan Kepala Janin

Pemeriksaan Luar	Pemeriksaan Dalam	Keterangan
5/5		-    Kepala dilatasi PAP -    Mudah digerakkan
4/5	H I-II	-    Sakit digerakkan -    Bagian terbesar PAP belum masuk panggul
3/5	H II-III	-      Bagian terbesar kepala belum masuk panggul
2/5	H III +	-      Bagian terbesar kepala sudah masuk panggul
1/5	H III-IV	-      Kepala di dasar panggul
0/5	H V	-      Diperineum

Keterngan:

                  : Kepala janin

                  : PAP

    H I         : Sama dengan atas pinntu panggul/PAP

    H II       : Sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simpisis

   H III       : Sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika

   H V        : Sejajar dengan H I melalui ujung os.coxigius

I.       Tenaga Yang Mendorong Anak Keluar

1.      His

His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan pada waktu kontraksi otot-otot rahim menguncuk sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantong amnion kea rah segmen bawah rahim dan serviks

a.       Sifat-sifat His:

-       Kontraksi simetris dan terkoordinasi

-       Fundus dominant kemudian diikuti relaksasi

-       Involunter, intermitten

-       Terasa sakit dan kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis.

b.      Dalam mengawasi persalinan hendaknya selalu dibuat daftar tentang His:

-       Frekuensi: obat dan jumlah His dalam waktu tertentu biasanya per 10 menit atau permenit

-       Amplitude atau intensitas: batasan kekuatan his dikukur dalam mmHg

-       Aktivitas His: adalah frekuensi dan amplitude dengan unit motexido.

-       Durasi His: adalah lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik

-       Datangnya His: apakah datangnya sering, teratur atau tidak

c.       Perubahan-perubahan akibat His:

-          Pada uterus dan serviks

Uterus teraba keras, padat karena kontraksi hidrostatik air ketuban dan tekanan intrauterine naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar dan terbuka.

-          Pada ibu

Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim, juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah

-          Pada janin

Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero placenta kurang, maka timbul hipoksia janin, djj lambat dan kurang jelas didengar adanya iskemia fisiologis.

d.      Pembagian dan sifat-sifat His:

·         His pendahuluan

-       His tidak kuat, tidak teratur

-       Menyebabkan show

·         His pembukaan

-       His pembukaan serviks sampai terjadi pembukaan lengkap 10 mm

-       Mulai kuat teratur dan sakit

·         His pengeluaran/his mengedan (kala II)

-       Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama

-       His untuk pengeluaran janin

-       Koordinasi bersama antara his kontraksi, otot perut, kontraksi diafragma dan ligament

·         His pelepasan urin (Kala III)

-       Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta

·         His pengiring (Kala IV)

-       Kontraksi lemah, masih relative nyeri, pengecilan dalam beberapa jam/hari

2.      Tenaga mengejan

Setelah pembukaan lengkapdan setelah ketuban pecah, tenaga yang mendorong anak keluar setelah his,terutama disebabkan oleh otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intra abdomen, pada saat kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu refleks yang mengakibatkan pasien menutup glotisnya, mengkontraksikan otot-otot perutnya dan menekan diafragmanya ke bawah. Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil kalau pembukaan sudah lengkap

3.      Perubahan-perubahan pada Uterus dan Jalan Lahir Dalam Persalinan

a.       Sejak kehamilan yang lanjut uterus dengan jelas terdiri atas 2 bagian

·      Segmen atas rahim diberntuk oleh korpus uterus, berperanaktif dalam kontraksi dan dindingnya tebal dengan mulainya persalinan untuk mendorong anak keluar

·      Segmen bawah rahim terjadi dari isthmus uteri, berperan pasif dan makin tipis dengan mulainya persalinan karena diregang mengadakan relaksasi dan dilatasi serta menjadi saluran tipis

b.      Perubahan bentuk rahim

Pada tiap kontraksi sumbu panjang rahim bertambah panjang sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang

·      Karena ukuran melintang berkurang maka lingkaran tulang punggung anak berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus dan dengan demikian katub atas anak tertekan pada fundus sedangkan katub bawah ditekan ke dalam pintu atas panggul

·      Karena rahim bertambah panjang, maka otot-otot memanjang dan menarik pada SBR dan serviks

c.       Faal ligament rotundum dalam persalinan

Ligament rotundum mengandung otot polos dan kalau uterus berkontraksi otot ligament rotundum ikut berkontraksi hingga ligament menjadi pendek

·      Pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan mendesak dinding perut ke depan.

·      Fundus uteri terlambat, sehingga waktu kontraksi fundus tidak dapat naik ke atas

d.      Perubahan pada serviks

·      Pendataran serviks

Ialah pemendekan dari canalis servikalis, yang semula berupa saluran yang panjangnya 1 -2 cm menjadi suatu lubang saja dengan pinggir yang tipis

·      Pembukaan serviks

Ialah pembesaran dari ostium eksternum yang tadinya berupa suatu tulang dengan diameter beberapa mm menjadi lubang yang dilalui anak kira-kira 10 cm

Factor-faktor yang menyebabkan pembukaan serviks:

-     Waktu kontraksi SBR dan serviks diregang oleh isi rahim terutama oleh air ketuban dan ini menyebabkan tarikan pada serviks

-     Waktu kontraksi, bagian dari selaput yang terdapat diatas canalis servikalis menonjol ke dalam canalis servikalis dan membukanya.

-     Mungkin otot-otot serviks menarik pada pingir ostium dan membesarkannya

e.       Perubahan pada vaginan dan dasar panggul

Dalam kala I ketuban ikut meregangkan bagian atas vagina, dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipis oleh bagian depan anak.

Saat kepala sampai di vulva, lubang vagina menghadap ke depan atas, dari luar peregangan oleh bagian depan nampak pada perineum yang menonjol dan menjadi tipis sedangkan anus membuka

J.      Gerakan-gerakan anak Pada Persalinan

1.      Turunnya kepala

a.       Synclitismus: sutura sagitalis terdapat ditengah-tengah dalam lahir, ialah tepat diantara symphisis dan promontorium, os parietal dan belakang sama tingginya.

b.      Asyncltitismus: sutura sagitalis anak ke depan mendekati symphisis atau agak kebelakang mendekati promontorium

c.       Asynclitismus posterior: sutura sagitalis mendekati sympisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan

d.      Asynclitismus anterior: sutura sagitalis menedekati promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang

2.      Masuknya kepala

Ini terjadi setelah kepala masuk ke dalam rongga panggul dan bersamaan dengan gerakan fleksi, putaran paksa dalam dan ekstensi

Yang menyebabkan masuknya kepala:

a.       Tekanan cairan intra uterin dan tekanan langsung oleh fundus pada bokong

b.      Kekuatan mengejan dan melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk rahim.

3.      Fleksi

Dengan masuknya kepala biasanya juga fleksi bertambah sehingga ubun-ubun kecil jelas lebih rendah dari UUB ini disebabkan karena anak di dorong ibunya dan sebaliknya mendapat tekanan dari pinggir PAP, serviks, dinding panggul atau dasar panggul

Keuntungan fleksi: ukuran kepala lebih kecil melalui jalan lahir diameter sub occipitus brognalitika (95 cm) menggantikan diameter sub occipitalis frontal (11 cm)

4.      Putaran paksi dalam

Ialah pemutaran dari bagian dalam sedemikian rupa sehingga bagian terendah bagian depan memutar ke depan kebawah symphisis

·      Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala.

·      Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit terdapat sebelah depan atas dimana terdapat meatus genitalia.

·      Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter antero posterior

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi.

A.    Kala I:

1.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus.

·      Tujuan: :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat beradaptasi terhadap nyeri dengan KH:

a.     Tampak rileks diantara kontraksi

b.    Dapat mengontrol penyebab nyeri

·      Intervensi :

a.    Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.

b.   Jelaskan penyebab nyeri.

c.    Ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik pernapasan/relaksasi yang tepat dan masses pinggang

d.   Bantu tindakan kenyamanan mis: gosokan pada kaki, punggung, tekanan sakral, perubahan posisi.

e.    Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1- 2 jam, palpasi diatas simpisis untuk menentukan ada tidaknya distensi setelah blok syaraf.

f.    Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus setiap 30 menit.

g.   Monitor vital sign.

2.      Resti cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia jaringan.

·      Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam tidak terjadi cedera pada janin KH:

a.       DJJ dalam batas normal

·      Intervensi:

a.       Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring dan presentasi.

b.      Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap kontraksi uterus.

c.       Catat kemajuan persalinan.

3.      Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan mortilitas gastric, dorongan fisiologis.

·      Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak terjadi cedera pada maternal KH:

a.       Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah dimengerti.

b.      Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari dari cedera.

c.       Klien bebas dari cedera / komplikasi

·      Intervensi:

a.       Pantau aktivitas uterus, catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi.

b.      Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari meninggalkan klien tanpa perhatian.

c.       Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri

d.      Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.

e.       Pantau suhu dan nadi.

f.       Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan, hindari makanan padat.

g.      Anjurkan klien untuk bernapas pendek dan cepat atau meniup bila ada dorongan untuk mengejan.

4.      Resti gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan perubahan suplai O2 atau aliran darah : anemia dan pendarahan sekunder

·      Tujuan:

Tidak terjadi gangguan pertukaran gas pada janin KH:

a.       DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).

b.      Bayi tidak mengalami hipoksia selama persalinan

·      Intervensi:

a.       Kaji faktor – faktor maternal atau kondisi yang menurunkan sirkulasi uteroplasental.

b.      Pantau DJJ setiap 15 – 30 menit.

c.       Pantau DJJ dengan segera bila ketuban pecah.

d.      Pantau besarnya janin pada jalan lahir melalui pemerikasaan vagina

e.       Kaji perubahan DJJ selama kontraksi.

5.      Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan dilatasi atau regangan dan hipoksia jaringan, tekanan mekanik dari bagian presentasi

·      Tujuan:

Pasien dapat bertoleransi terhadap nyeri KH:

a.       Klien menyatakan rasa nyeri berkurang.

b.      Klien mampu menggunakan tehnikm yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat diantara kontraksi

·      Intervensi:

a.       Kaji derajat ketidakmampuan melalui isyarat verbal dan non verbal

b.      Kaji perubahan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi.

c.       Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus.

d.      Bantu klien dan ajarkan mengubah bernapas menjadi lebih cepat mis : tiupan napas pendek dan cepat.

e.       Berikan lingkungan yang tenang dengan ventilasi adekuat.

f.       Lakukan gosokan sakral / punggung, pengubahan posisi.

g.      Pantau dilatasi serviks.

h.      Catat penonjolan perineal.

i.        Anjurkan klien untuk berkemih (fase laten)

j.        Berikan dorongan dan informasi tentang kemajuan persalinan dan berikan reinforcement untuk upaya klien / pasangan

k.      Pantau tanda vital ibu dan janin.

l.        Kolaborasi pemberian analgesik.

6.      Resti terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik vena, hipovolemia, perubahan tahanan vaskuler sistemik.

·      Tujuan:

Tidak terjadi penurunan curah jantung KH:

a.       Tanda – tanda vital sesuai terhadap tahap persalinan.

b.      Tidak ada edema, DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit)

·      Intervensi:

a.       Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi, sesuai indikasi

b.      Perhatikan ada dan luasnya edema.

c.       Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi.

d.      Infus balance cairan.

7.      Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya sumber – sumber informasi.

·      Tujuan:

Klien dan keluarga mengetahui tentang proses persalinan KH:

a.       Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.

b.      Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan pengeluaran plasenta

·      Intervensi:

a.       Diskusikan proses normal persalinan kala III.

b.      Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.

c.       Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan.

B.     Kala II

1. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif, penurunan masukan

·      Tujuan:

Tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH:

a.       Tanda – tanda vital dalam batas normal.

b.      Keluaran urine adekuat.

c.       Membran mukosa kental.

d.      Bebas dari rasa haus.

·      Intervensi:

a.       Ukur masukan dan keluaran.

b.      Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.

c.       Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.

d.      Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.

e.       Atur posisi klien tegak atau lateral.

f.       Kolaborasi pemberian cairan parenteral

2. Resti infeki terhadap maternal berhubungan dengan prosedur infasif berulang. Trauma jaringan, persalinan lama.

·      Tujuan:

Klien tidak terjadi infeksi KH:

a.       Bebas dari tanda–tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, calor, dan fungsilaesa)

·      Intervensi:

a.       Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.

b.      Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.

c.       Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan tehnik aseptik.

d.      Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.

e.       Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.

f.       Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

C.    Kala III

1. Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran pervaginam akibat atonia.

·      Tujuan:

Tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP KH:

a.       Kontraksi uterus adekuat.

b.      Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).

c.       Tanda – tanda vital dalam batas normal

·      Intervensi:

a.       Anjurkan klien untuk masase fundus.

b.      Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.

c.       Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.

d.      Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.

e.       Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.

f.       Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi tali pusat dan ketuban.

g.      Berikan cairan peroral.

h.      Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan

·      Tujuan:

Pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri KH:

a.       Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya.

b.      Ekspresi wajah rileks tak gelisah

c.       Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak

·      Intervensi:

a.       Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.

b.      Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.

c.       Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan salep topikal.

d.      Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.

e.       Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.

D.    Kala IV

1. Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga

·      Tujuan:

Klien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan KH:

a.       Klien menggendong bayinya.

b.      Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.

·      Intervensi:

a.       Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.

b.      Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisinya.

c.       Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus

d.      Catat perilaku /pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang minat / kedekatan.

e.       Anjurkan dan bantu pemberian ASI.